平鲁区人民政府

各乡（镇）人民政府，街道办、工业园区管委会，区直各有关单位：

    《朔州市平鲁区2016年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                 朔州市平鲁区人民政府

                                                     2016年3月8日

朔州市平鲁区2016年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案

为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，根据2016年省、市新农合统筹补偿方案，结合我区实际情况，制定本方案。

一、合理分配基金比例

当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金可分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金和大病保险基金。

（一）门诊统筹基金：按当年统筹基金的25%提取，用于普通门诊和慢性病门诊补偿。

（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金、大病保险基金和按规定提取的风险基金外，其它基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病门诊费用。

（三）风险基金：按规定比例提取，达到当年统筹基金10%的，不再提取。

（四）大病保险基金：根据市级部门的科学测算，大病保险筹资标准按住院统筹基金的8%提取。参合农民患大病发生高额医疗费用，经基本医保按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。

二、提高新农合保障水平

（一）提高门诊统筹基金保障水平。

1、普通门诊实行门诊统筹总额预付制度。

2016年我区门诊统筹定点医疗机构为区中医院、各乡镇卫生院以及有条件的村卫生室。

按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农[2011]13号）要求，一般诊疗费用采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。门诊统筹补偿比例为60%，封顶线100元，原则上日均处方金额不超35元，实行统筹区域内就诊补偿跨村不跨乡。各级定点医院单处方不超过5种药物（中药除外），抗生素类药物不超过2种。门诊统筹基金可结转下年使用，也可按财务制度规定在统筹基金内调剂使用。

2、大额门诊（慢性病）。

慢性病补偿不设起付线，费用累计核算，半年补偿一次，补偿比例为60%。特殊慢性病（恶性肿瘤）封顶线4000元/年，一类慢性病封顶线4000元/年，二类慢性病封顶2000元/年，三类慢性病封顶1000元/年。若合并多种慢性病，按最高封顶病种金额补偿。

病种分级如下：

第一类（重症类）：（1）慢性中及重度病毒性肝炎（乙、丙、丁肝炎）；（2）肝硬化（肝功能失代偿期）；（3）肾病综合症；（4）再生障碍性贫血；（5）系统性红斑狼疮；（6）血友病。

第二类（普通类）：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型）；（2）风湿性心脏病；（3）慢性阻塞性肺气肿；（4）糖尿病合并症（糖尿病合并心脏病、肾病、眼病及肢体坏疽，单纯糖尿病不在范围之内）；（5）高血压合并症（高血压合并心、脑、肾、眼病，单纯高血压不在范围之内）；（6）类风湿关节炎（严重肢体功能障碍）；（7）精神分裂症；（8）活动性结核病（不含国家免费治疗病种）；（9）癫痫；（10）支气管哮喘；（11）特发性紫癜；（12）甲状腺功能亢进或减退；（13）银屑病；（14）血管支架植入术后；（15）慢性心功能衰竭；（16）强直性脊柱炎；（17）心脏瓣膜置换术后；（18）急性脑血管疾病后遗症；（19）白癜风；（20）脉管炎；（21）帕金森氏综合症。（22）肺心病；（23）重症肌无力。

第三类（地方病类）：（1）地方性氟中毒；（2）地方性碘缺乏病；（3）布鲁氏杆菌病；（4）高碘性甲状腺肿大；（5）地方性砷中毒。

慢性病鉴定程序：符合以上病种的慢性病参合农民，持相关证件到区人民医院鉴定。对持有二级（含二级）或专科医院出具的病历、影像资料、化验报告单等相关资料者，经专家组成员鉴定后，符合慢性病条件的予以办理。对没有或提供资料不全者，需在二级（含二级）或专科医院进行医学检查，检查结果符合条件的患者出具检查化验单及相关影像资料和诊断证明等，方可办理。无论何种病种，都必须持有相应的病历或医学检查资料。只有诊断证明的，不予办理。区级医院没有条件进行相关检查的项目，如眼底造影等，不得随意出具诊断证明，否则追究相关人员责任。只有市级以上医院才能确定的病种，须由市级以上医院出具相关资料。

在本市、区两级定点医院就诊的患者，实行直报。在辖区外二级以上公立医院就诊的患者，所发生的费用由新农合补偿。在乡镇卫生院开具的慢性病门诊发票不予报销。

慢性病患者用药按新农合相关规定执行，使用规定项目以外的药物和诊疗服务，以及与所患疾病无关的药物和诊疗项目所发生的费用，不予报销。《慢性病门诊证》只限本人使用，不得转借他人，否则取消年度补偿资格，本证有效期1年，下年度重新申请，复审鉴定后换发新证。

（二）提高住院统筹基金保障水平

1、调整住院补偿方案

（1）未评审等级的定点医院：区内医院起付线200元，报销比例75%；市级医院起付线500元，报销比例55%；省内其它市级定点医院起付线1500元，报销比例50%。上述医院不予保底。

（2）省内非定点医院所发生的费用不予报销。省外私立医院起付线2000元，报销比例40%，且不保底（病种目录另行制定）。

（3）仅将无第三方责任人，非主观意愿造成的意外伤害患者的住院费用纳入补偿范围，兼顾保病为主的原则，不分医疗机构级别。意外伤害补偿比例统一为50%。起付线分别为区级600元、市级1000元，三甲及省外2000元。且给予25%的保底。

2、合理扣除起付线。原则上每次住院扣除起付线，因同一疾病连续转诊时，只扣除最高级别医疗机构的起付线。三甲及省外医院儿童患者（14周岁以下）比照同级医院，减半扣除起付线。恶性肿瘤病人年内多次住院时，只需扣除一次起付线，肾透析住院患者，半年扣除一次起付线。

3、扩大住院范围。错过缴费期新生儿的住院费用，随父或随母享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线。恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（除慢性粒细胞白血病外）、肾透析和器官移植术后抗排异用药的门诊费用，纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线。病人的急诊费用不予报销；物理疗法（如牵引、按摩、电疗、单纯中药治疗等）产生的费用不予报销。

4、规范诊疗项目补偿。根据平鲁实际，区级公立医院纳入新农合诊疗目录范围内的诊疗项目执行以下补偿规定：大型设备的检查、治疗费用按60%纳入新农合可补范围；用于疾病治疗的体内植入材料费用，国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按60%纳入可补偿范围，一次性医用材料按60%纳入可补偿范围；患者病情危急需要输血（包括全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用，按60%纳入可补偿范围；肾透析，癌症放疗的治疗项目全额纳入可补偿范围。

5、补偿封顶线。住院补偿最高支付限额为18万元。

6、保留住院保底补偿待遇。对住院医疗费用实行保底补偿。补偿标准不达住院总费用35%的，按住院总费用减去起付线后的35%给予补偿。省级直报医院按省方案统一执行，起付线1500元，报销比例55%，不予保底。

7、扩大重大疾病医疗保障范围。儿童白血病（14周岁以下）、儿童先心病（0-16周岁）、重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、血友病、脑梗死、唇腭裂、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚幽门狭窄等24个病种纳入重大疾病保障范围，重大疾病实行省内定点医院救治、按病种限额付费、即时结算、协议化管理。在实施即时结算医院住院而回区新农合管理中心报销的重大疾病患者，按正常比例报销。

8、鼓励使用基本药物和中医药。新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物。在乡级定点医疗机构住院时，使用国家基本药物的中药饮片和中成药报销比例提高到90%。

9、九项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围。这些项目包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。

10、住院正常分娩，定额补助600元。补偿时先按公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按新农合规定补偿。

11、开展大病保障工作。根据全市统一方案，做好大病保险与新农合住院补偿、重大疾病保障工作衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应，确保参合农民当年住院补偿最高支付限额达到58万元。

12、住院时间跨年度情况。患者住院一次住院时间跨2016、2017两个年度的，按2016年方案执行。

三、加强新农合精细化管理，完善转诊和结算办法

（一）深化支付方式改革。积极推进按病种付费等多种形式的住院支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病种覆盖面，使区内定点医院实现支付方式改革全覆盖。将乡镇卫生院常见病种全部纳入支付方式改革，常见病种日间治疗定额付费，减少门诊转住院行为。具体病种由各乡镇卫生院制定，报销费用实行总额付费。

（二）进一步规范逐级转诊和双向转诊制度，合理分流病人，降低服务成本，提高服务效率。

    1、参合患者如果到朔州市内定点医疗机构就医，不需办理转诊手续。

2、参合患者因病情需要转往辖外医院就诊的，应持区人民医院或区中医院开具的转诊审批表，经区新农合管理中心盖章后，方可转诊。患者未办妥转诊转院审批手续的，补偿比例按同级医疗机构补偿标准降低20%。对纳入分级诊疗的病种，患者自行要求转院的，补偿比例降低20%。在省级直补医院就诊的患者（省级医院履行告知义务），务于出院前在区人民医院或中医院办理转诊手续，逾期未办理转诊手续的，省级医院不予报销，返回区新农合报销比例降低20%。

3、长期外出务工、求学、居住人员发生疾病报销时，应在住院期间通知区新农合管理中心，并补办转诊审批表，在出院后三个月内持村委会证明或居住地暂住证明到区新农合管理中心提交报销手续，方可按同级别医疗机构补偿比例报销。

4、继续做好新农合住院按病种分级诊疗工作。按照省卫计委《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》（晋卫[2015] 46 号），采取有效措施，积极稳妥地推进新农合分级诊疗工作。

四、强化定点医疗机构监管

（一）发现并查实参加合作医疗者弄虚作假的，一律不予补偿；对已补偿的，通过劝说、司法途径追回补偿款。

（二）定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，视其情节给予相应的党纪政纪处分，并取消定点医疗机构资格。

1、不严格执行合作医疗政策规定，开大处方、虚开发票，造成合作医疗基金损失的；

2、医务人员为冒名就医者提供方便的；

3、利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品或保健品的；

4、其它违反合作医疗管理规定的行为。

（三）本方案从2016年1月1日起施行。原有的政策文件与本方案不一致的，以本方案为准。《2017年新型农村合作医疗制度实施方案》出台之前，区人民医院、区中医院仍然按照本方案执行。

（四）本方案由区新农合管理中心负责解释。