平鲁区人民政府

姓   名

性别

婚姻状况

身份证号

暂住

证号

工作单位

工作时间

     年     月至     年    月

户口所在地

户别

人员类型

□城镇中等偏下收入住房困难家庭 □新就业住房困难人员

□外来务工住房困难人员 □引进人才 □烈属、残疾、孤老、单亲

收入情况

家庭月收入       元/月

是否受最低生活保障

□ 是从  年  月

享受至今  □否

直系亲属及家

庭成员收入情况

与申

请人

关系

姓 名

身份证号

性别

户 别

月收入

社区（单位）调查情况：

经办人：                      单位盖章：

                    年    月    日

街道办事处调查情况：

经办人：                      单位盖章：

                             年    月    日

民政部门审核结果：

经办人：                       单位盖章：

                                     年    月    日