附件1 

平鲁区政府信息依申请公开申请表 

  

  

申请人信息 

  

  

公民 

姓名 

  

工作单位 

  

证件名称 

  

证件号码 

  

通信地址 

  

邮政编码 

  

联系电话 

  

  

电子邮箱 

  

  

  

法人/其他组织 

机构名称 

  

组织机构代码 

  

营业执照信息 

  

法人代表 

  

联系人姓名 

  

联系人电话 

  

联系人电子邮箱 

  

申请人签名或者盖章 

  

申请时间 

  

  

  

所需信息情况 

所需信息的内容描述 

  

  

  

  

选   填   部   分 

所需信息的索取号 

  

所需信息的用途 

  

是否申请减免费用 

□ 申请（需提供相关证明） 

□ 不申请 

  

  

所需信息的指定提供方式 

□ 纸质 

□ 电子邮件 

□ 光盘 

□ 磁盘 

  

获取信息的方式 

□ 邮寄 

□ 快递 

□ 电子邮件 

□ 传真 

□ 自行领取/当场阅读、抄录 

  

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式